Adverse Event (AE) หรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หมายถึง การบาดเจ็บ อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อน ที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต นอนโรงพยาบาลนานขึ้นหรืออวัยวะสูญเสียการทำหน้าที่
ดังนั้น Adverse Event (AE) หรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ คือ การเกิดharmหรือการบาดเจ็บ เป็นผลจากการรักษา เป็นความรุนแรงระดับ E,F,G,H,I ใช้กับความเสี่ยงทางคลินิกเท่านั้น
Sentinel Event เป็น ” ความเสี่ยงสำคัญสูงสุด มาตรการป้องกันเฝ้าระวังรัดกุมที่สุด บุคลากรรับรู้และเข้าใจการปฏิบัติอย่างที่สุด และรายงานเมื่อเกิดให้เร็วที่สุด ”
Sentinel Event หมายถึง เหตุการณ์สำคัญ เหตุการณ์ไม่คาดคิดที่นำไปสู่เหตุการณ์ที่ไม่ต้องการไม่พึงประสงค์ให้เกิด หรือนำไปสู่การเสียชีวิต เป็นความเสี่ยงสำคัญขององค์กร มีความรุนแรงมาก ต้องชัดเจน ไม่คลุมเครือ ต้องนำไปสื่อสาร กำหนดมาตรการป้องกัน ถ่ายทอดสู่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อนำไปปฏิบัติ และเฝ้าระวังสูงสุด มิให้เกิดขึ้น เพราะจะสร้างความเสียหาย เสียชื่อเสียงและภาพลักษณ์องค์กรได้ เมื่อรู้ว่ามีแนวโน้มว่าจะเกิดหรือเกิดขึ้น ต้องป้องกันหรือรายงานเหตุการณ์ตามแนวทางที่กำหนดได้
แบ่งออกเป็นทางคลินิก และ ทางกายภาพ ได้แก่
- ทางคลินิก เช่น การลักพาตัวทารก ,ส่งมอบเด็กผิดคน , เกิดโรคติดต่อร้ายแรงเช่น Covid -19,SAR , H1N1 ,MERS , ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย , ผู้ป่วยถูกทำร้ายร่างกายจนเสียชีวิตขณะดูแล , เกิดจากกระบวนการการดูแลแล้วทำให้เกิดเหตุการณ์ดังต่อไปนี้ เช่น การผลัดตกหกล้มจนเสียชีวิต ,ลืมอุปกรณ์การผ่าตัดไว้ในร่างกาย , การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง , มารดาเสียชีวิตในขณะคลอด
- ทางกายภาพหรือความเสี่ยงทั่วไป ได้แก่ อัคคีภัยในโรงพยาบาล,รถฉุกเฉินประสบอุบัติเหตุ,แก๊ส/
หม้อนึ่งระเบิด,อุบัติเหตุกับเจ้าหน้าที่/ผู้ป่วย/ญาติจนเสียชีวิต,น้ำท่วมโรงพยาบาล,การฟ้องร้องจนต้องใช้ ม.41
ขั้นตอนการกำหนด Sentinel Event นำสู่การปฏิบัติ
- ทีม/คณะกรรมการ/หน่วยงาน/ผู้เกี่ยวข้องกำหนด Sentinel Event ที่ไม่ต้องการให้เกิดขึ้น ร่วมกับกำหนดเจ้าของ ( Owner ) ของSentinel Eventนั้นวิเคราะห์สาเหตุที่เกิด และกำหนดมาตรการป้องกันต่อไป
- วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ที่จะทำให้เกิด Sentinel Eventนั้น และกำหนดมาตรการป้องกัน
เป็นแผนปฏิบัติการ คือ ใคร ทำอะไร ที่ไหน อย่างไร ติดตามและประเมินผลอย่างไร
- แต่ละหน่วยงานรับทราบและนำมาตรการป้องกันไปชี้แจงทำความเข้าใจกับผู้ปฏิบัติในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และปฏิบัติอย่างเคร่งครัด
- ทีมนำ ทีมและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำกับติดตาม และประเมินผลมาตรการที่วางไว้เป็นระยะ เพื่อให้มั่นใจว่าจะไม่เกิดเหตุการณ์ขึ้น
- เมื่อเกิด Sentinel Event ต้องรีบทบทวน ค้นหาสาเหตุเพื่อปรับปรุงมาตรการป้องกันของ Sentinel Event ที่เกิดขึ้น