| ด้านที่ 5 ด้านความปลอดภัย | ค่าถ่วงน้ำหนัก 100% | คะแนน % | |
| 1 | การจัดการด้านความปลอดภัย | 10.00 | 10.00 |
| 2 | กฎ ระเบียบ มาตรฐานหรือคู่มือปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการทำงาน | 5.00 | 5.00 |
| 3 | การอบรมบุคลากร | 10.00 | 10.00 |
| 4 | สภาพแวดล้อม ความปลอดภัยในการทำงานตามปัจจัยเสี่ยงของบุคลากร | 15.00 | 15.00 |
| 5 | การจัดการแบบแปลนแผนผังงานระบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูง | 5.00 | 5.00 |
| 6 | การตรวจสอบประสิทธิภาพระบบทางวิศวกรรมของห้องที่ให้บริการทางการแพทย์ที่สำคัญ | 10.00 | 10.00 |
| 7 | คุณภาพของระบบไฟฟ้า | 10.00 | 10.00 |
| 8 | การจัดการระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย | 15.00 | 15.00 |
| 9 | ระบบก๊าซทางการแพทย์ | 15.00 | 15.00 |
| 10 | พื้นที่กำเนิดรังสี | 5.00 | 5.00 |
| 100.00 | |||
| ลำดับ | เกณฑ์การประเมิน | ผลประเมิน ตนเอง | ผลประเมิน โดยผู้ตรวจประเมิน | คำแนะนำ โดยผู้ตรวจประเมิน |
| 1 | การจัดการด้านความปลอดภัย | |||
| 1.1 | จัดให้มีนโยบายด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงานของโรงพยาบาล | 1 | ||
| 1.2 | จัดให้มีผู้รับผิดชอบหรือคณะทำงานที่ทำหน้าที่รับผิดชอบงานด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัยและสภาพแวดล้อมในโรงพยาบาล | 1 | ||
| 1.3 | จัดให้มีแผนงาน งบประมาณ การติดตามประเมินผล รายงานผลการทบทวนการดำเนินงานด้าน ความปลอดภัยประจำปี | 1 | ||
| 2 | กฎ ระเบียบ มาตรฐานหรือคู่มือปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการทำงาน | |||
| 2.1 | จัดให้มีกฎ ระเบียบ มาตรฐานหรือคู่มือปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการทำงานเหมาะสมกับบริบทของพยาบาล | 1 | ||
| 2.2 | จัดทำมาตรการหรือแผนรองรับกรณีเกิดเหตุฉุกเฉินตามปัจจัยเสี่ยงของโรงพยาบาล | 1 | ||
| 2.3 | มีวิธีการควบคุม กำกับ ติดตามประเมินผล การปฏิบัติตาม กฎ ระเบียบ มาตรฐานหรือคู่มือความปลอดภัยในการทำงาน มาตรการหรือแผนรองรับกรณีเกิดเหตุฉุกเฉิน และมีการทบทวนอย่างน้อยปีละ 1 ครั้งอย่างต่อเนื่อง | 1 | ||
| 3 | การอบรมบุคลากร | |||
| 3.1 | มีการอบรมหรือให้ความรู้บุคลากรทุกระดับตามช่องทางการสื่อสารที่เหมาะสมและทั่วถึง เกี่ยวกับกฎ ระเบียบ คู่มือความปลอดภัยในการทำงานของโรงพยาบาล และมีการทบทวนความรู้ตามระยะเวลาที่เหมาะสม | 1 | ||
| 3.2 | มีการฝึกอบรมให้ความรู้เฉพาะด้านของบุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องกับงานในระบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูงหรือลักษณะงานอื่นที่มีความเสี่ยงตามบริบทของโรงพยาบาล โดยวิธี on the job training หรือส่ง อบรมภายนอกและมีการติดตามประเมินผลและทบทวนความรู้อย่างต่อเนื่อง | 1 | ||
| 4 | สภาพแวดล้อม ความปลอดภัยในการทำงานตามปัจจัยเสี่ยงของบุคลากร | |||
| 4.1 | จัดให้มีการตรวจวัดหรือประเมินสภาพแวดล้อมในการทำงานตามปัจจัยเสี่ยงของบุคลากร อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง | 1 | ||
| 4.2 | จัดให้มีการตรวจสุขภาพของบุคลากรที่ทำงานเกี่ยวข้องกับปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง | 1 | ||
| 4.3 | มีการตรวจสอบ ประเมิน ค้นหาความเสี่ยงในระบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูงอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง | 1 | ||
| 4.4 | มีแผนการตรวจสอบ ทดสอบ และบำรุงรักษา อุปกรณ์ เครื่องจักรกล ในระบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูงตามกำหนด อย่างต่อเนื่อง | 1 | ||
| 4.5 | มีแนวปฏิบัติฉุกเฉินเมื่อระบบทางด้านวิศวกรรมความเสี่ยงสูง อาทิ เช่น ระบบไฟฟ้า ระบบก๊าซทางการแพทย์ ระบบสุขาภิบาลหรือระบบอื่นตามบริบทของโรงพยาบาล ไม่สามารถใช้งานได้ | 1 | ||
| 5 | การจัดการแบบแปลนแผนผังงานระบบวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูง | |||
| 5.1 | มีแบบแปลนแผนผังหรือรายละเอียดข้อมูลของระบบทางวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูง | 1 | ||
| 5.2 | มีระบบการจัดเก็บ ทบทวน แบบแปลนแผนผังหรือรายละเอียดข้อมูลของระบบทางวิศวกรรมที่มีความเสี่ยงสูง | 1 | ||
| 6 | การตรวจสอบประสิทธิภาพระบบทางวิศวกรรมของห้องที่ให้บริการทางการแพทย์ที่สำคัญ | |||
| 6.1 | มีการตรวจสอบและการทดสอบระบบการทำงานโดยผู้รับผิดชอบ | 1 | ||
| 6.2 | มีการตรวจสอบ ทดสอบ ทวนสอบตามมาตรฐานอย่างต่อเนื่อง | 1 | ||
| 7 | คุณภาพของระบบไฟฟ้า | |||
| 7.1 | มีระบบตรวจติดตาม เฝ้าระวัง ประเมินและวิเคราะห์ข้อมูลการใช้พลังงานไฟฟ้า ในระบบไฟฟ้าหลักและระบบไฟฟ้าสำรองให้เพียงพอ พร้อมใช้ ทั้งในภาวะปกติและภาวะฉุกเฉิน | N/A | ||
| 7.2 | มีการจัดระดับความสำคัญการจ่ายโหลด มีแผนผัง หรือรายละเอียดข้อมูลของระบบการจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 1 | ||
| 7.3 | มีการทดสอบ ตรวจสอบการทำงานของระบบจ่ายไฟฟ้าสำรองให้พร้อมใช้ | 1 | ||
| 7.4 | มีการทดสอบ ตรวจสอบการทำงานของอุปกรณ์สับเปลี่ยนแหล่งจ่ายไฟ (Transfer switch) | 1 | ||
| 8 | การจัดการระบบป้องกันและระงับอัคคีภัย | |||
| 8.1 | มีนโยบายความปลอดภัยด้านการจัดการป้องกันและระงับอัคคีภัย มีผู้รับผิดชอบหรือคณะทำงานในการจัดการระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยของโรงพยาบาล | 1 | ||
| 8.2 | มีการประเมินสถานภาพการจัดการป้องกันและระงับอัคคีภัยและทบทวนตามระยะเวลาที่เหมาะสม | 1 | ||
| 8.3 | มีกระบวนการในการจัดการความเสี่ยงด้านอัคคีภัย | 1 | ||
| 8.4 | มีคู่มือระบบการป้องกันและระงับอัคคีภัยของโรงพยาบาล | 1 | ||
| 8.5 | มีแผนป้องกันและระงับอัคคีภัยของโรงพยาบาล | 1 | ||
| 8.6 | มีการจัดการฝึกซ้อมดับเพลิงขั้นต้น และอพยพหนีไฟที่สอดคล้องกับกฎหมาย | 1 | ||
| 8.7 | มีการตรวจสอบ ทดสอบ บำรุงรักษาระบบป้องกันและระงับอัคคีภัยให้อยู่ในสภาพพร้อมใช้งานอยู่เสมอ | 1 | ||
| 8.8 | ความพร้อมของเส้นทางหนีไฟ | 1 | ||
| 8.9 | จัดเตรียมพื้นที่ หรือกำหนดจุดปลอดภัยในพื้นที่รักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้สะดวก | 1 | ||
| 8.10 | จัดเตรียมพื้นที่จุดรวมพลภายนอกอาคารขณะเกิดอัคคีภัย | 1 | ||
| 9 | ระบบก๊าซทางการแพทย์ | |||
| 9.1 | มีมาตรการรองรับกรณีเกิดเหตุฉุกเฉินเพื่อให้ระบบก๊าซทางการแพทย์สามารถใช้งานได้อย่างต่อเนื่อง | 1 | ||
| 9.2 | มีการดูแลรักษา ซ่อมบำรุงระบบก๊าซทางการแพทย์และอุปกรณ์ประกอบให้อยู่ในสภาพพร้อมใช้งานทั้งในภาวะปกติและภาวะฉุกเฉิน | 1 | ||
| 9.3 | มีการทดสอบ ตรวจสอบระบบสัญญาณเตือนของระบบก๊าซทางการแพทย์ | 1 | ||
| 9.4 | มีป้ายคำเตือนหรือสัญลักษณ์หรือตัวบ่งชี้ ที่เกี่ยวกับความปลอดภัย ไว้ที่บริเวณห้องหรือสถานที่เก็บหรือติดตั้งท่อบรรจุ ถังบรรจุ ห้องระบบจ่ายก๊าซทางการแพทย์ แนวเส้นท่อและบริเวณลิ้นควบคุมประจำชั้นหรือพื้นที่ | 1 | ||
| 10 | พื้นที่กำเนิดรังสี | |||
| 10.1 | กำหนดหรือบ่งชี้บริเวณพื้นที่ที่มีรังสี มีเครื่องหมาย ป้ายเตือนอันตรายจากรังสี สัญญาณเตือนภัยที่สอดคล้องกับกฎหมายหรือมาตรฐาน ติดแสดงให้เห็นโดยชัดเจน | 1 | ||
| 10.2 | มีป้ายสัญลักษณ์ ป้ายเตือนภัยตามแบบมาตรฐานในบริเวณพื้นที่กำเนิดรังสี | 1 | ||
| 10.3 | มีเอกสารแสดงผลการตรวจสอบความปลอดภัยของรังสีจากหน่วยงานรับผิดชอบ | 1 |