| ลำดับ | เกณฑ์การประเมิน | ผลประเมิน
ตนเอง | ผลประเมิน
โดยผู้ตรวจประเมิน | คำแนะนำ
โดยผู้ตรวจประเมิน |
| 1 | ระบบเรียกพยาบาล | | | |
| 1.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบเรียกพยาบาล | 1 | | |
| 1.2 | มีคู่มือการใช้งานของระบบเรียกพยาบาล | 1 | | |
| 1.3 | มีแผนผังระบบเรียกพยาบาลที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ระบบเรียกพยาบาล | 0.5 | | |
| 1.4 | มีการตรวจสอบระบบเรียกพยาบาล ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 1.5 | มีระบบจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 1 | | |
| 1.6 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 1 | | |
| 1.7 | มีอุปกรณ์สำหรับเรียกพยาบาลที่หัวเตียงผู้ป่วย ในห้องน้ำผู้ป่วย และห้องน้ำคนพิการ | 1 | | |
| 2 | ระบบวิทยุคมนาคม | | | |
| 2.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบวิทยุคมนาคม | 1 | | |
| 2.2 | มีคู่มือการใช้งานระบบวิทยุคมนาคม | 1 | | |
| 2.3 | มีแผนผังโครงข่ายวิทยุคมนาคมที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ระบบวิทยุคมนาคม | 1 | | |
| 2.4 | มีการตรวจสอบระบบวิทยุคมนาคม ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 2.5 | มีระบบจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 1 | | |
| 2.6 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 1 | | |
| 2.7 | ผู้ใช้งานวิทยุคมนาคมต้องมีบัตรประจำตัวผู้ใช้และบัตรประจำตัวเครื่องวิทยุคมนาคม | 1 | | |
| 2.8 | การมีใช้เครื่องวิทยุคมนาคม และตั้งสถานีวิทยุคมนาคม เป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด | 0.5 | | |
| 3 | ระบบโทรศัพท์ | | | |
| 3.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบโทรศัพท์ | 1 | | |
| 3.2 | มีคู่มือการใช้งานระบบโทรศัพท์ | 1 | | |
| 3.3 | มีแผนผังระบบโทรศัพท์ที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ระบบโทรศัพท์ | 1 | | |
| 3.4 | มีการตรวจสอบระบบโทรศัพท์ ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 3.5 | มีระบบจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 1 | | |
| 3.6 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 1 | | |
| 4 | ระบบเสียงประกาศ | | | |
| 4.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบเสียงประกาศ | 1 | | |
| 4.2 | มีคู่มือการใช้งานระบบเสียงประกาศ | N/A | | |
| 4.3 | มีแผนผังระบบเสียงประกาศที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ของระบบเสียงประกาศ | 1 | | |
| 4.4 | มีการตรวจสอบระบบเสียงประกาศ ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 4.5 | มีระบบจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 1 | | |
| 4.6 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 1 | | |
| 5 | ระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิด | | | |
| 5.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิด | 1 | | |
| 5.2 | มีคู่มือการใช้งานระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิด | 1 | | |
| 5.3 | มีแผนผังระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิดที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิด | 1 | | |
| 5.4 | มีการตรวจสอบระบบกล้องโทรทัศน์วงจรปิด ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 5.5 | มีระบบจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 0.5 | | |
| 5.6 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 0.5 | | |
| 5.7 | มีห้องควบคุมหลักและมีระเบียบวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับการเข้าถึงข้อมูล | 0.5 | | |
| 6 | ระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูล | | | |
| 6.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูล | 1 | | |
| 6.2 | มีคู่มือการใช้งานระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูล | 0.5 | | |
| 6.3 | มีแผนผังระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูลที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูล | 0.5 | | |
| 6.4 | มีการตรวจสอบระบบเครือข่ายสื่อสารข้อมูล ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 6.5 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 0.5 | | |
| 6.6 | มีระเบียบวิธีปฏิบัติการเข้าใช้เครือข่ายสื่อสารข้อมูล | 1 | | |
| 7 | ระบบโทรทัศน์ภายใน | | | |
| 7.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบโทรทัศน์ภายใน | 1 | | |
| 7.2 | มีคู่มือการใช้งานระบบโทรทัศน์ภายใน | 1 | | |
| 7.3 | มีแผนผังระบบโทรทัศน์ภายในที่เป็นปัจจุบันและมีบัญชีครุภัณฑ์ระบบโทรทัศน์ภายใน | 1 | | |
| 7.4 | มีการตรวจสอบระบบโทรทัศน์ภายใน ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 7.5 | มีระบบจ่ายไฟฟ้าสำรอง | 1 | | |
| 7.6 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 1 | | |
| 8 | ระบบวิศวกรรมในรถพยาบาล | | | |
| 8.1 | มีผู้รับผิดชอบ ด้านระบบวิศวกรรมในรถพยาบาล | 1 | | |
| 8.2 | มีคู่มือการใช้งานรถพยาบาล เครื่องมือและอุปกรณ์ในรถพยาบาล | 1 | | |
| 8.3 | เป็นรถพยาบาล ตามกฎหมายและมาตรฐานกำหนด | 1 | | |
| 8.4 | มีการตรวจสอบระบบวิศวกรรมในรถพยาบาล ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา | 1 | | |
| 8.5 | มีแผนและประวัติการบำรุงรักษา | 1 |